关于启动城乡居民合作医疗保险的调查报告

城乡居民合作医疗保险是xx在建设统筹城乡的直辖市中的一大创举。xx年9月，XX市人民政府发布《关于开展城乡居民合作医疗保险试点工作的指导意见》(渝府发[XX]113号)，耿在九龙坡、南安、江北、永川、南川开展试点工作。在XX扩大试点范围后，将在主城区全面开放，XX 80%以上的试点县，在XX建立全市城乡居民合作医疗保险。按照党的“有病治病”和国家“人人享有基本医疗保障”的要求，xx区建立城乡居民合作医疗保险必须防患于未然，及早主动。

一、xx区居民基本医疗保险现状

(一)城镇职工医疗保险:成熟完善

1、基本情况。xx区城镇职工医疗保险始于XX年4月。目前，共有927个国家机关、企事业单位的54896人参保。其中，国家机关6253个，事业单位15716个，企业31915个，灵活就业人员1012人。XX共募集7022万元。截至XX年11月底，门诊114510人次，住院4774人次，医疗费用总支出4286万元。据了解，从xx年1月1日起，我区将纳入XX主城区9个区的城镇职工医疗保险统筹。

2.完美成熟。针对城镇职工医疗保险起步阶段存在的问题和被保险人的意见，区政府采取了一些切实可行的措施进行完善。一是增加医疗服务网点数量。在XX，只有40家定点医院扩大到46家(含15家市级医院)，8个社区服务站，35家药店，方便参保人员用信用卡购药看病。第二，降低个人缴费比例。目前我区机关事业单位参保人员住院费用80-90%，门诊费用1000元以上；企业人员报销70-80%的住院费用，比主城区市级统筹多15-20%左右。第三，加强对定点医疗服务机构的监管。细化医疗服务协议、改变医疗结算方式、不定期上网监测、医院医疗保险费用发生情况公示、加强对定点医疗机构负责人和管理人员的培训、不定期检查定点医疗机构运行情况、严肃查处违法违规行为等措施，造就了定点医疗机构管理相对规范、医疗保险基金运行安全的局面。第四，完善保险政策。xx年11月，区政府出台了《关于原地区国有改制企业退休人员参加基本医疗保险的实施意见》(XX府发[XX]109号)，解决了原地区1200多名国有改制企业退休人员的医疗保险问题，在社会上产生了良好的反响。

3.有待解决的问题。XX年，我区职工医保纳入市级统筹，需要向市医保机构反映，解决以下问题。一是企业员工报销率低，个人负担高。二是进一步加强对定点医疗服务机构特别是定点药店的监管。第三，要理顺劳动部门内部医疗保险办公室、城镇职工医疗保险管理中心、工伤生育保险中心之间的关系。

(二)《新型农村合作医疗制度》:打造三方满意特色

1.操作状态。xx区作为xx县首批新型农村合作医疗试点县，自XX年11月启动以来，按照“惠民、惠民、放心”的要求，努力工作。在XX，参合农民达到41.4万人，占全区50.1万农业人口的82.6%。在XX，有44万人参与，参与率达到87%。XX年“新农合”筹资1983.8万元。截至11月底，农民门诊83233人次，住院16150人次，投入“新型农村合作医疗”1536万元。近年来，“新型农村合作医疗”在“小病可治，大病可救”方面发挥了积极作用，取得了群众的满意、医院的发展和政府的公信力。中华人民共和国卫生部将xx纳入“未来卫生体系联合研究”国际项目单位，在亚洲推广xx经验。

2.主要特点。第一，加强管理，让农民放心。通过建立和完善新型农村合作医疗制度监督委员会、年度审核、“四公示”、“一公示”等制度，可以很好地管理和使用农民的救命钱，农民可以放心参与。通过加强定点医疗机构的建设和监管，改善农村卫生院的医疗环境和条件，规范行为，农民可以放心就医。第二，采取多种措施，突出便民。将区外定点医疗机构由原来的7家扩大到所有市级公立医院，在每个镇、街道、村设立定点医疗机构；建立新型农村合作医疗计算机管理系统，实行转诊网络审批制度；实施城镇和街道参合农民医疗报销“全程代理制”，在城镇和街道医院设立专门的报销窗口，有效解决了参合农民就医难、报销难的问题。第三，优化政策，让农民受益。外出务工农民符合规定住院费用报销，统筹基金报销8种慢性病，住院分娩固定补助由500元降至100元。住院报销比例提高5-25个百分点，药品目录扩大，门诊实行零门槛。参合农民到任何医疗机构、药店就诊的费用，均可在其家庭账户中报销。单病种医疗费用实行最高限价制度，重疾实行二级补助制度。通过政策优化，我们可以用最少的钱做更多的事情，保证农民利益的最大化。第四，把援助和扩大安全联系起来。通过系统衔接、医院共享、信息共享、统一监管等措施，“新型农村合作医疗”与民政部门农村医疗救助实现了无缝链接。这是xx“新型农村合作医疗”最大的亮点，“xx模式”已经被叫嚣并推向全国。通过民政渠道按个人缴费10元标准对农村低收入家庭、五保户和重点优抚对象给予全额补贴；给予上述对象患有慢性病和特殊疾病以及80岁以上老年人每人每年300元的日常医疗救助；上述对象住院支付实行零门槛，费用在1000元以内。按“新农合”报销后，自付部分由民政部门全额救助；1000元以上的费用由NCMS按规定报销后，民政部门将帮助60%的费用，最高救助金额不超过3000元。XX年1月至10月，全区共救助1144人，救助146.6万元，有效解决了农村贫困群体的医疗问题。